तथ्याङ्क फारम

वास्तविक नाम थर

टेक नाम

लिङ्ग

पुरष

महिला

जन्म मिति

सम्पर्क नम्वर

ठेगाना

स्थायी

जिल्ला

पालिका वार्ड नं

अस्थायी

जिल्ला

पालिका वार्ड नं

श्रीमान / श्रीमतिको नाम

परिवार संख्या जम्मा

शैक्षिक योग्यता

हालको पारिवारको आर्थिक अवस्था

राम्रो

मध्यम

सामान्य

विपन्न

घाइते व्यक्तिको हालको पेशा

आम्दानीको मुख्य श्रोत

नोकरी

खेतीपाति

व्यापार व्यवसायाय

ज्याला मजदुरी

अन्य भए

पार्टीमा पूर्णकालिन भएको मिति

कार्यरत रहेको क्षेत्र

पार्टी

सेना

ज.व.स./ मोर्चा.

विभाग

घाइते हुदा कार्यरत रहेको भुगोल र जिम्मेवारी

पार्टी/सेना/ज.व.स./मोर्चामा सम्हालेको जिम्मेवारीको संक्षिप्त विवरण

फौजी मोर्चामा सहभागी भएको भए फौजी मोर्चाको विवरण

हिरासत वा नजरवन्दमा रहेको भए अवधि

हजेलमा रहेको भए अवधि

घाइते/अपाङ्गता हुनुको कारण

घाइते/अपाङ्ग भएको स्थान, मिति र अवस्था

परिवारमा सहिद वेपत्ता भए संख्या र नाता खुलाउनुहोस्

राज्यबाट राहतः पाएको/नपाएको

घाइतेको हालको शारीरिक वा मानसीक अवस्था

उपचारः गराउनु पर्ने/नपर्ने.

द्धन्द्धपिडित प्रमाणिकरण मन्त्रालयबाट भएको/नभएको

अपांगताको प्रतिशत निर्धारणः भएको/नभएको । प्रतिशत निर्धारण भएको भए

प्रमाणिकरणका लागि शान्ति समितिमा निवेदन दर्ताः भएको/नभएको

राज्यबाट घाइते तथा अपाङ्गता भएका व्यक्तिहरुलाई दिने सुविधाबारेः थाहा छ/छैन

लिन चाहेको कुनै १ वटा तालिम

शरीरको अंग,संरचना वा प्रणालिमा आएको क्षतिको विवरण

क्षति भएपछि हाल दैनिक क्रियाकलापमा आएको समस्याहरु

घाइते योद्धा प्रतिष्ठानलाई सुझाव